Los bijgevoegd:
- Een gedrukt certificaat, niet ingevuld, met de volgende tekst: De ondergeteekende ... van beroep... certificeert dat hij op eene reis van ... naar... met het Gouvermenmensts stoomschip... door den Gezaghebber van dien bodem naar bhouuren is gevoeld gewoorden: ... en wel v/m ... t/m ... wordende hierbij aangettekend: 1e. dat hij op den ... is geëmbarqueerd ten ... ure en genoten heeft ... maltijd/maltijden, ... is gedebarqueerd ten ... ure v/n m. en genoten heeft ... maltijd/maltijden, zoodat de Gezaghebber Vd. voor hem recht heeft op de vergoeding voor verstrekte voeding over ... etmaal/etmalen; 2e. dat de reis het gevolg was van/ten doel had ...; Aan boord vd., den ....1...; Afgegeven voor Origineel.
- Een gedrukt blaad, met de volgende tekst: Aantooning van hetgeen uit den voorrad van het Departement van ... is verstrekt aan het Departament van ... gedurende de maand ... 188... . (met achterin potloodcijfers).
- Gedrukt blaad, met de volgende tekst: Gouverments-Marine, dienstjaar 188.. Bijlagen: Gouv. Stoomschip... . Staat van bijgekomen kleedingstukken aan boord van gemeld vaartuig, gedurende de maand ..., 188... . Ingevuld.